腰椎穿刺对于许多神经系统疾病的诊断都十分有帮助。然而，基于触诊的传统腰穿技术具有一定的失败率，特别是在肥胖患者中，这增加了患者的不适感和焦虑感。对于此类患者，临床上有时会通过透视下引导腰椎穿刺来解决，但X线下的透视会带来额外的成本以及辐射，并且通常不能在短时间内完成。而超声辅助下的腰椎穿刺已有几十年的历史，相比之下，便携式的超声仪器可以在床旁使用，掌握这门技术可以为临床医生带来不少方便。
如何完成超声辅助腰穿？
基础须知
首先需要在这里明确一下“超声引导”和“超声辅助”的区别。“引导”指的是通过实时影像，观察鞘内空间的进针通道。相应的，“辅助”的技术则更为简单，通过成像技术来确定进针的位置，估计进针深度，并做出标记。
在实际操作中，建议使用低频（2～5 MHz）带曲度的探头。虽然分辨率较低，但比起其他探头可以探查到更深的位置。扫描时，嘱患者摆出常规的腰椎穿刺体位即可。
图1 便携式床旁超声机，用于在腰椎穿刺之前标记进针位置
寻找椎间隙水平
将超声探头放置于腰部区域的皮肤上，平行于身体中线。随后缓慢地在中线两侧内外移动，直至看到椎板。图2为旁正中视窗，椎板显示为驼峰样隆起，后方伴声影。向足侧移动探头，检查者可以看到代表骶骨的水平线；向头侧移动探头，计数隆起的个数，直到探头中点到达L3～L4腰椎间隙水平。此时在探头两侧的皮肤做出标记，并绘制出两点之间的连线。
图2-A 旁正中位纵向视窗时探头在皮肤上的位置
图2-B 超声波束方向图示
图2-C 该视窗下所见的超声图像，AC：前复合体，包括后纵韧带和椎体；L：脊椎椎板；PC：后复合体，包括黄韧带和硬膜；SC：椎管
图2-D 对应于超声图像解剖结构的图示
深度测量
在找到椎间水平之后，可以使用相同的视窗来测量从皮肤到后复合体的深度（图2）。
寻找中线
此时将探头旋转90度，并向中线方向移动。探头向头侧和足侧反复缓慢移动，寻找垂直的驼峰样高回声伴后方声影，即为棘突（图3）。这时在探头中点的两侧分别用笔作出标记并连线，以确定中线位置。
图3-A 横向视窗时探头在皮肤上的位置
图3-B 超声波束方向图示
图3-C 该视窗下所见的超声图像，AC：前复合体，包括后纵韧带和椎体；AP：关节突；IS：椎间韧带；PC：后复合体，包括黄韧带和硬膜；SC：椎管
图3-D 对应于超声图像解剖结构的图示
进行腰椎穿刺
按照正常腰穿步骤进行消毒铺巾，以超声辅助确认的两条线的交点作为进针点，进行常规穿刺（图4）。
图4 以两条线交点作为进针位置
超声辅助腰穿的临床证据
使用床旁超声辅助提高腰穿的成功率具有良好的证据基础。最近的一项大型荟萃分析纳入了14项研究的1334例患者，其中5项研究评估了腰椎穿刺，9项对硬膜外导管插入术进行了评估。超声的应用降低了穿刺失败的风险，风险比为0.21（p <0.001），需治数（number needed to treat）为16。此外，进针次数、进针位置重定位、创伤性操作（脑脊液红细胞计数升高）的情况也得到了显著减少。
目前已发表的对超声辅助腰穿进行评估的研究中，有一个限制是在实操中难以实现双盲。不过，有一项巧妙的研究通过使用紫外线墨水（仅在紫外光下可见）克服了这一点。该研究首先使用超声辅助对患者进行标记，然后使用触诊定位，随后在双盲方案中将这些患者随机分为两组进行穿刺。研究结果显示，使用超声确实显著降低了操作失败的数量。
在学习难度方面，超声辅助腰穿很容易掌握。这个证据来自一项观察性研究，研究中的两名急诊科医生是这项操作的新手。在入组患者之前，只允许这两名医生进行10次操作实践，在随后的操作中，他们同样可以可靠且快速地完成腰椎穿刺定位的高质量超声图像。
即使超声辅助腰穿并非在每一种情况下都需要使用，但经常需要腰椎穿刺的神经科医生定将从这门技术中收益。超声辅助腰穿有助于在穿刺定位更困难的患者中提高操作成功率，从而有效增加患者的舒适度，减轻焦虑感。
医脉通编译自：Williams S, Khalil M, Weerasinghe A, et al. How to do it: bedside ultrasound to assist lumbar puncture.[J]. Practical neurology, 2016.
来源：医脉通
