发布日期：2018-02-02
近日，在2018国际卒中大会（ISC）期间，美国心脏协会和美国卒中学会发布了新版急性缺血性卒中早期管理指南，将特定卒中患者行机械取栓的治疗时间窗从发病后6小时内延长到24小时。（Stroke. 1月24日在线版）
新指南推荐，对于满足以下标准的患者，可以在卒中发病后6 h内进行机械取栓：卒中前改良Rankin评分为0~1分；颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致卒中；年龄≥18岁；（4）NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分（Ⅰ，A）。
新指南延长机械血栓切除术治疗时间窗主要是基于DEFUSE3和DAWN试验。两项试验均覆盖了卒中发病后16小时内的患者，但仅DAWN试验覆盖了发病后16~24小时的患者。
新指南推荐，对于距最后正常时间6~16小时的急性缺血性卒中患者，若存在前循环大血管闭塞，且符合DAWN或DEFUSE3试验的其他标准，推荐进行机械取栓术（Ⅰ，A）；对于距最后正常时间6~16小时的急性缺血性卒中患者，若存在前循环大血管闭塞，且符合DAWN试验的其他标准，则进行机械取栓术是合理的（Ⅱa，B~R）。
对此，新指南推荐建立相关的救治系统，以便患者能够尽快接受静脉组织纤溶酶原激活物（tPA）治疗或机械取栓术。由于机械取栓术对手术技术要求非常高，新指南还要求对相关医生进行至少2年的强化培训。
此外，新指南也扩大了静脉应用tPA的适应证，将一些以前绝对禁忌的情况改为由医生判断利弊。比如，7天内硬脊膜穿刺和14天内非头部严重创伤的患者。对于卒中发病4.5小时内的某些患者，可能仅tPA治疗就足够了。但机械取栓与tPA并不相互排斥，患者可同时接受两种干预。
就血压管理而言，新指南认为，对于血压≥220/120 mmHg，未接受tPA或血管内治疗，且没有其他理由来降压的患者，降压治疗可能并不能带来获益。
对于不能移动的卒中患者，新指南推荐采用间歇充气加压疗法治疗深静脉血栓形成及肺栓塞。
另外，新指南认为，对于无禁忌证的轻度非致残性卒中患者，在发病后48小时~7天内行颈动脉血运重建作二级预防是合理的。
新指南更新依据之DEFUSE 3试验：
支持卒中发病后6~16小时机械取栓
DEFUSE 3试验显示，对于大血管闭塞的缺血性卒中患者，在传统的卒中发病后6~16小时进行机械取栓术，可带来明显临床获益。该试验结果在ISC 2018上报告，并于1月24日在线发表于《新英格兰医学杂志》。
DEFUSE 3试验纳入182例距最后正常时间6~16小时的大血管闭塞患者。患者接受CT灌注或磁共振弥散/灌注成像，研究者采用RAPID软件，入选低灌注体积/梗死核心>1.8且最大梗死核心≤70 ml的患者，随机给予血管内治疗+药物治疗或仅药物治疗。
结果显示，与仅药物治疗相比，血管内治疗组患者90 d改良Rankin量表评分结果明显改善（OR及校正后OR分别为2.77和3.36）；功能独立，即改良Rankin量表评分为0~2分者比例更高（45%与17%），而评分为5~6分者比例更低（22%与42%）。
而且，与仅药物治疗相比，血管内治疗组患者实现再灌注的比例更高（79%与18%）；90 d死亡率也有降低趋势（14%与26%）。
就安全性而言，两组患者症状性颅内出血和严重不良事件发生率无显著差异。
此外，DEFUSE 3亚组分析显示，年龄不超过90岁、NIHSS≥6分、起病至治疗时间16小时内，无论经CT灌注或磁共振弥散/灌注成像筛选，血管内治疗均能获益，但全麻可能减少血管内治疗的获益。
来源：①美更新急性缺血性卒中早期管理指南②支持卒中发病后6~16 h机械取栓，[536].医师报,2018-2-1（5）
来源：医师报
