发布日期：2018-03-12
半个多世纪以来，以胸部按压为主的心肺复苏（CPR）一直延续至今，成为心搏骤停（CA）患者“起死回生”的主角。缘于实施传统的标准CPR（STD-CPR）时存在胸外按压禁忌证限制，同时在实施过程中，约30%~80%并发肋骨或胸骨骨折、骨软骨交界分离导致肺、胸膜及心脏损伤，从而限制对CA患者高质量STD-CPR的实施，影响CA患者的CPR成功率，如此种种，腹部提压心肺复苏法（AACD-CPR）应运而生。
随着近年来不断深入的临床研究与实践，武警总医院急救医学中心王立祥教授等对AACD-CPR和STD-CPR的缘由、机制、方法、应用等诸多方面进行深度解析与梳理，以期更加准确、辨证、全面地把握二者“精髓”，互为补充、相向而行，提升临床CPR生存率。
缘由：另辟蹊径 “胸路不通走腹路”
现代CPR理论体系的确立是在1958年，美国约翰·霍普金斯大学的Guy Knickerbocker与合作伙伴William Kouwenhoven等发现，当电极紧贴犬胸部时动脉压会升高。Kouwenhoven等发表论文阐述胸外人工挤压可维持生命所必需的血液循环原理。
至此，胸部按压成为STD-CPR的重要组成部分，与口对口呼吸法和体外电击除颤共同开启了现代CPR理论体系的新纪元。
但是，STD-CPR的复苏成功率依然很低，存活率则更低。全球院外心搏骤停患者的总体存活率不高，美国的神经功能良好率为10.8%，中国（北京）仅为1.0%。究其原因，主要是患者存在创伤、多种复杂疾病等禁忌证导致无法实施胸外按压。同时，在实施按压时需足够的力度（45~55 kg）和幅度（5~6 cm），被救者极易发生肋骨骨折，骨折后继续按压则易导致骨折断端伤及肺脏和胸膜，同时使胸廓复张受限，难以保证标准的按压力度和幅度，从而影响CPR效果。
面对如此之多的禁忌证和高骨折率，STD-CPR的临床应用范围大大缩窄。
基于此，王教授所在团队从临床实际问题出发，仔细研读典籍《金匮要略》，从“若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹，如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦勿苦劳之”得到启示，结合人体生理解剖基础，创造性提出AACD-CPR。
“胸路不通走腹路”的AACD-CPR新途径应运而生，弥补胸外按压在STD-CPR中的不足，使更多存在胸外按压禁忌证的CA患者被复苏。
机制：腹泵胸泵心泵联动 实现立体CPR救治
STD-CPR时，主要是“胸泵”机制发挥作用，由膈肌和胸廓组成的闭合胸腔内压力升高，压力均衡传至胸内大血管，血液向前流动。对于临床上有胸部外伤、胸肋骨骨折、血气胸、胸廓畸形、主动脉瘤等胸外按压禁忌证的CA患者，正常闭合的胸腔环境被打破，无法通过按压胸骨使胸腔形成足够力，“胸泵”机制无法正常实现， STD-CPR便无法发挥有效的复苏作用。
AACD-CPR的“腹泵”机制，即人体的胸腔与腹腔被胸腹之间的横膈分隔开，当提拉与按压腹部使腹腔内压力发生变化时，带动胸腹之间的膈肌上下移动，继而改变胸腔内容积产生胸腔内外压力梯度，进而产生人工循环作用。
腹部内脏器官容纳了1/4占比的全身循环血量，在按压腹部过程中，下腔静脉回心血量增多；提拉时，冠脉灌注压（CPP）增加。膈肌的上下移动可直接挤压心脏，增加心排血量挥“心泵”作用；亦可使胸腔压力发生改变，起到人工呼吸功效的同时发挥“胸泵”作用。
腹部提压通过膈肌产生胸腹联动，即“腹泵”带动“胸泵”，并通过改变回心血量及膈肌抬挤心脏，即“腹泵”带动“心泵”，通过一系列联动作用，充分利用机体的结构功能维持机体有效循环灌注，发挥心肺脑立体CPR救治，达到与STD-CPR异曲同工的效应。
方法：STD-CPR与AACD-CPR互为补充
多次调整胸外按压与通气比、胸外按压频率以及按压深度，目的就是充分增加胸腔内外压力差，为重要脏器提供有效的循环血容量。
《2015心肺复苏指南与心血管急救指南更新》中，高质量CPR胸外心脏按压方法为：胸骨中下1/3处，用左手掌跟紧贴患者胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂伸直，用上身力量连续用力按压30次（按压频率为100~120 次/min，按压深度为胸骨下陷5~6 cm，按压后保证胸骨完全回弹，胸外按压时最大限度减少中断）。
根据《腹部提压心肺复苏专家共识》，AACD-CPR方法为：施救者采用腹部提压心肺复苏仪，双手紧握腹部提压心肺复苏仪的提压手柄，将提压板平放在被救者的中上腹部，提压板上方的三角形顶角放在肋缘和剑突下方，负压装置的开口与被救者的皮肤紧密接触，快速启动负压装置，使患者腹部和提压板紧密结合。施救者于患者侧方通过提压手柄以100 次/min的频率连续交替向下按压与向上提拉，按压与提拉的时间比为1∶1，向下按压时垂直用力，勿左右摆动，提拉时垂直向上均衡用力，按压力度控制在50 kg左右，提拉力度控制在30 kg左右。
AACD-CPR借助腹部提压心肺复苏仪进行CPR，可突破STD-CPR禁忌证及造成肋骨骨折的局限性，协助呼吸肌运动以保持良好的通气/血流比例（V/Q），弥补STD-CPR的缺陷。
应用：协同运用 提升CPR质量
STD-CPR强调的高质量CPR包括快速、有力按压；尽量减少按压中断；胸廓充分回弹；避免过度通气。
AACD-CPR更加巧妙地强化了每一个环节，为实现高质量CPR奠定了基础。
开放气道（airway，A）
STD-CPR只清除了呼吸道口腔的异物，忽视了下呼吸道中痰液、血块等异物的阻塞。
AACD-CPR为患者开放气道时，按压腹部使腹腔内压力上升，膈肌上移，增大胸腔内压力的同时，使气道压力瞬间加大，迅速产生较高的呼出流速排出气道和肺内储留的异物，产生海姆立克效应，帮助患者开通下呼吸道，配合清除口腔异物，畅通上下呼吸道。
人工呼吸（breathing， B）
STD-CPR在单人进行CPR操作时，需按照更新的胸外按压与通气比30∶2进行操作，吹气时，停止按压将导致血流量骤减，无法兼顾血液充分氧合。
AACD-CPR为患者人工呼吸时，提拉与按压腹部促使膈肌上下移动，通过改变腹、胸腔内压力，促使肺部完成吸气与呼气动作，达到体外腹式呼吸的效应，以利于协助患者建立人工呼吸支持，充分提供氧合。同时，AACD-CPR规避了过度通气（CA患者V/Q所决定），亦可为继发性CA患者（呼吸肌麻痹）提供体外腹式呼吸支持。
人工循环（circulation，C）
STD-CPR高质量的胸外按压强调按压深度易导致胸肋骨骨折，不能保证胸部按压时胸廓的充分回弹以及快速有力的按压，无法产生最佳的CPP，使高质量CPR大打折扣。另外，STD-CPR直接按压胸部时无法进行锁骨下动静脉穿刺、气管插管等相关操作，影响CPR质量。
AACD-CPR为患者人工循环时，胸腹联合提压进行复苏，提拉与按压腹部可驱使动静脉血液回流增加，尤其是增加腹主动脉压的同时，提高CPP（约60%），增加心排血量，建立更有效的人工循环，配合传统CPR中的人工循环支持，腹部操作对上身的穿刺、气管插管等其他相关操作影响较小，充分提供血容量并提高了协同配合效率。
体外除颤（defibrillation，D）
STD-CPR需停止按压才能实施体外除颤准备及操作。而为患者实施AACD-CPR时，不影响体外电除颤准备工作，最大限度减少循环中断，为复苏赢得宝贵时间。
小结
当CA患者无胸外按压禁忌证时，可协同运用AACD-CPR和STD-CPR技术；当CA患者存在胸外按压禁忌证时，可运用AACD-CPR方法开放气道、协助呼吸、建立循环、放置电极贴片除颤而不需停止按压，均能在与“死神”抗争、与时间赛跑上发挥重要作用。
来源：心肺复苏新思路：腹部提压心肺复苏法 武警总医院急救医学中心，[539].医师报,2018-3-8（14-15）
来源：医师报
