发布日期：2018-03-28
前几天，Dr. Why“网上冲浪”时在某论坛看到了一个帖子，楼主是个迷茫的姑娘，她妈妈被查出冠心病，动脉狭窄80%，医生建议做介入治疗，放支架。姑娘的妈妈小手一挥：“做！命是最重要的！”
可是在沟通放什么支架的问题时却出了岔子，姑娘的妈妈听人说，现在有一种特别厉害的新型支架，可以自然降解，过几年自己就没了，不留在血管里，没有后顾之忧，虽然贵吧，但是比普通金属支架好多了！不过国内大陆地区这种支架还没上市，得到香港去做。姑娘找人打听，又有熟人告诉她，这种可吸收支架没那么好，容易血栓的，可别去。所以，姑娘迷茫了，到底该怎么办？
相信这个姑娘不是一个人。的确，作为冠状动脉介入的“第四次革命”，可吸收支架有着金属支架所不能比的优点，比如能减少支架长期留存引起的炎症反应、缩短双联抗血小板药物的服用时间、方便二次介入治疗等。正因这些出色之处以及与第三次革命——药物洗脱支架比肩的疗效，在2016年7月，FDA批准了雅培公司的Absorb上市，这是首个获批的可吸收支架，会在3年内慢慢降解。
但是，这位被大家所看好的“未来种子选手”在上市后却频频有“丑闻”爆出。2017年的《柳叶刀》、《新英格兰医学杂志》和《美国心脏病学会杂志》等几家影响力极高的临床领域期刊都发表过Absorb在2年或3年的长期随访中，血栓形成率以及其他心血管事件发生率增加的论文[1,2,3]。结果在9月的时候，雅培就宣布由于销售额低迷，Absorb正式退出市场。
虽然Absorb拜拜了，可是可吸收支架的研究还要继续，究竟是什么原因使得它在长期使用中的不良事件发生率增加了呢？不知道这个问题有没有困扰过广大心内科医生们？
在不久前的《美国国家科学院院刊》上，来自MIT的研究人员发现，问题啊，就出在这个“降解”上[4]。可吸收支架大多是由聚-L-乳酸（pLLA）做成的，Absorb也不例外，pLLA在医疗领域中的应用还是不少的，可吸收的手术缝线、骨科内固定材料都有pLLA的一席之地。
虽然pLLA的应用广泛，但是实际上，对于它的降解机制，支架的研发人员们并没有很清晰的理解。而在这次的新研究中，研究人员指出，不均衡的降解，可能就是导致可吸收支架“失败”的原因。
他们利用拉曼光谱分析了支架的微观结构，有了一个重要的发现。我们知道，支架是呈空心圆筒状的，外层接触血管内皮，内层接触血流，而两层中间的“厚度”结构被称为“内芯”。
OS：外层；IS：内层；Core：内芯
研究人员发现，支架内外层和内芯的原子结构排列是有区别的，内外层具有规则的晶体结构，分子的排列多是高度有序的，形状固定，不易变形。而内芯相比之下要差一些，分子排列无序的较多，结构就没那么稳定了。量化一下来看呢，内外层的结晶度（Crystallinity，分子链有序排列的比例）达到61.1%，而内芯只有38.3%。
这种微观结构的差异性会导致内芯在血管壁和血流的压力下比内外层更容易出现一些微观结构的细小变形，而这往往发生在支架降解之前，埋下了隐患的种子。在支架开始降解时，已经出现了结构变形的内芯降解的速度会明显快于内外层，不均衡的降解速度导致了支架结构“崩溃”。
这时候的支架已经明显变形了，就像隧道塌方一样，不但不能保证血液的正常流通，还起到了阻碍作用，也就难怪放了可吸收支架的患者心血管事件的发生率比金属支架要高了。
那为什么早没发现这个问题呢？一是因为从金属支架那里“照搬”过来的研究策略让人忽略了可降解材料与金属材料在微观结构上的差异；二是因为之前的临床前实验仅进行6个月左右，那时候支架的微观结构变形刚刚开始发生，太过细小很难被检测到[5]。
看完这个研究，Dr. Why忍不住感慨，果然在科学研究中，“照搬”是非常危险的（严肃叹气。jpg），以后可吸收支架的研发人员们在选择材料时是一定要考虑微观结构了，而且临床前实验的观察期也要适当延长一些，这样才能更全面的观察到潜在的长期风险。
来源：DoctorWhy
