发布日期：2018-05-16
目前，我国存在卫生资源总量不足、结构不合理、分布不均衡、供给主体相对单一、基层服务能力薄弱等问题。1997年中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中首次提出建立双向转诊制度；2009年新一轮医改方案中再次明确了要实施社区、医院间双向转诊制度；国家卫生计生委即将出台分级诊疗指导意见，鼓励推行社区医院首诊制，探索建立社区卫生服务机构与大医院双向转诊制度[1]。通过大医院与社区卫生服务机构之间建立双向转诊制度，形成“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的医疗卫生服务格局[2]，即分级诊疗模式，在一定程度上做到“资源共享、优势互补、互利共赢”。
本研究通过对上海浦东新区北区某医联体所辖医院临床医师和患者进行抽样问卷调查，了解该医联体双向转诊工作现状，探讨影响双向转诊有效运行的各种因素，并针对发现的问题提出相关建议，为进一步深入开展双向转诊工作提供科学依据。
1 对象与方法
1.1 调查对象
本次调查共发放问卷470份，有效回收423份，有效回收率90.0%；其中向医师发放问卷120份，回收有效问卷107份，有效问卷回收率为89.2%；向患者发放问卷350份，有效回收问卷316份，有效问卷回收率为90.3%。
1.2 调查方法
查阅相关文献及专家咨询后，制定“对双向转诊制度认知的调查问卷”。对2015年12月至2016年11月在上海市第七人民医院中医医联体下辖6家医疗机构的临床医师及患者进行问卷调查。由经过统一培训的调查人员进行现场调查，采用不记名填写，对有需要的调查对象采取一对一指导填写问卷。
1.3 统计方法
采用Epidate软件建立数据库对数据进行双人录入，并进行核对。运用SPSS19.0软件进行统计学分分析，计数资料以频数（百分比）表示，采用卡方检验或Fisher‘s 精确检验，P<0.05统计具有显著性差异。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
2.1.1 被调查患者基本信息 被调查的316位患者中，男性167人（52.8%），女性149人(47.2%)；平均年龄44.3±7.84岁；大学及以上学历47人（14.8%），高中152人（48.1%），初中及以下117人（37.0%）；城镇医疗保险109人（34.5%），小城镇医疗保险90人（28.5%），新型农村合作医疗保险75人（23.7%），自费42人（13.3%）；慢性内科疾病216例（68.4%），恶性肿瘤41例（13.0%），妇科疾病32例（10.1%），骨科及外科疾病27例（8.5%）。
2.1.2 被调查医师基本信息 被调查的107名医师中，三级医院医师35名（32.7%），社区卫生服务中心医师72名（67.3%）；学历方面：博士2名（1.9%），硕士34名（31.8%），本科45名（42.1%），大专20名（18.7%），大专以下1名（0.9%）；工作年限：10年以上20名（18.7%），5-10年64名（59.8%），5年以下23名（21.5%）。
2.2 对双向转诊的认同情况
调查显示，医患双方对转诊制度的认同度均超过50%，认为双向转诊制度是缓解“看病难、看病贵”的重要措施，其中医师中认同人数56人（52.3%），患者中认同人数247人（78.2%），患者较医师认同度更高（P<0.05），提示患者更愿意通过分级诊疗获得更多更好的医疗资源；此外，医师中47人（43.9%），患者中131人（41.5%），认为双向转诊制度是缓解医改压力的重要措施；但是，超过一半的医师（61人，57.0%）和患者（173人，54.7%）对双向转诊制度的前景表示不乐观，认为不是缓解医改压力的重要措施。
2.3 对双向转诊的了解情况
调查对象中，六成以上医师知晓本院建立并正在推行双向转诊，而只有两成患者知晓，两者知晓率有显著差异（P<0.05），患者的知晓率低可能与医联体在所辖医疗机构宣传不足有关。在针对患者进行的转诊意向调查中，六成以上的患者希望至二级以上医院首诊，但半数以上患者则愿意在社区门诊随访。与部分患者深入谈话，选择首诊与随访的医疗机构意向不同，这与患者的医疗习惯、费用顾虑等有关。（见表1）
表1 医患对双向转诊的了解情况（n，%）
2.4 影响双向转诊开展的原因
问卷分别针对患者与医师了解影响双向转诊开展的原因，统计出频率最高的前4项条目（见表2）。调查结果显示从患者角度，宣传、对基层医疗机构医疗技术的信任度、就诊体验方便性等是影响双向转诊推进的重要因素；而从医师角度，政策、奖励机制及信息化是可能阻碍双向转诊发展的重要原因。
表2 影响双向转诊开展的原因调查（n，%）
3 讨论分析
区域医疗联合体（简称“医联体”）是目前我国实现分级诊疗的重要方式。医联体的建设对于构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，加强各级医疗机构之间的分工协作，优化配置卫生资源，方便居民就诊具有重要意义[3]。当前我国医联体形式多样，从资源整合的方向来看，医联体分为横向型医联体和纵向型医联体；从联结的紧密程度来看，医联体分为松散型医联体和紧密型医联体；从联结内容来看，医联体分为综合医联体和专科医联体[4，5]；从覆盖区域来看，医联体大致分为城区医疗机构联合、县域医疗机构联动、城市大医院与县级医院对口联结及省域医疗机构联盟[6]。除此之外，从联结媒介来看，还包括远程医联体[7]。
上海自2011年起即开始组建并推行医联体模式，可以通过资源共享、人才流动、优势技术互补、信息平台共用等方式[8]，形成对社区患者人群有效的医疗管理模式。上海市第七人民医院医联体位于浦东新区北区，于2015年正式启动，由一家三甲中西医结合医院与5家社区卫生服务中心组成，通过在医联体区域内建立双向转诊、信息共享平台、对口扶持和基层指导等制度实现医联体的初步建设。目前主要以中西医结合防治高血压、糖尿病为两个病种开展病种建立双向转诊管理流程：制作双向转诊诊疗卡，由社区医师开具，病人持卡前来就诊。经过两年的初期建设，已完成双向转诊逾500人次，效果显著。
此次调查涉及316名患者，107名医师，其中包括社区卫生服务中心医师72名，较好的覆盖了多个社区，使调查结果更具说服力。调查结果揭示了双向转诊制度建设仍存在较多问题，主要集中在医患双方对双向转诊制度的认同度不足，缺少可操作性，尚未在广大社区居民中形成就诊的普遍习惯，在医疗机构尚未形成规范化的激励制度及政策支撑，以及信息化平台的薄弱等。建议可从以下几个方面促进双向转诊的可持续发展。
3.1 完善医联体内协作机制
对于医联体协作机制问题，需要有一个完善的制度来保障机制的运行，但一个完善的制度需要不断地实践以检验其合理性。医联体内部建设领导小组定期举行会议，及时发现问题，及时整改问题。可通过契约型模式激励社区家庭医师向医疗体二三级医院输送病人，也可通过对口科室医疗技术扶持指导形式，为基层社区医疗中心提供适合病人源。
技术支持方面，可安排二级以上医院技术骨干到社区兼任科主任等职务，定期安排人员至社区门诊；社区门诊处每月公布当月至该社区门诊的医务人员名单和时间，可由社区中心主任和居民共同监督，并向医院汇报；患者从医院下转至社区后，可要求原床位医生定期到社区查房，一定程度上保证下转的质量；同时，可安排社区医生分批次进入上级医院轮转学习。
3.2 实现医联体内资源共享
各社区医院可将基础检查以外的项目集中送往二级以上医院，患者按“一级医院”的标准缴纳检查费，上级医院收取成本费用，社区医院获取二者间差价，这样上级医院提高了仪器利用效率，社区医院获得了部分收益，患者节省了检查费用；同时，可成立医联体内影像诊断中心，实现医联体内“检查互认”，有效避免重复检查[9]。
3.3 建设转诊信息化平台
国务院近期印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中“鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程服务，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动。健全基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统。”因此基于互联网技术的信息化平台将使医联体内实现双向转诊提供畅通化支持，为三级医院向社区卫生服务中心提供更为便捷、方便的远程医疗服务，比如远程会诊、实时获得检验结果、共享患者信息和影像资料等。
3.4 优化双向转诊流程
通过在三级医院设置社区管理科，与医联体基层医院保持密切联系，具体负责社区医院各项支持工作以及患者转诊工作，为双向转诊提供绿色通道，使流程优化，转诊便捷。可以搭建起基层医院与各临床专科之间的桥梁，有利于规范转诊评估标准和转诊路径，真正实现综合三级医院-基层医院一体化的双向转诊模式[10， 11]。
3.5 加强双向转诊及医联体的宣传力度
定期在医疗体各级医疗机构开展科普知识讲座、义诊咨询等向社区居民推介医联体及双向转诊诊疗模式。利用纸质、网络及有线等媒体形式扩大推广区域联合医疗的概念，加强对医联体模式的宣传报道，让群众意识到首诊在医联体内的基层机构可以享受大医院的优质医疗服务。
参考文献
[1]杨立成，鲍琳辉，田义捐，等.医联体模式下构建双向转诊机制的探讨[J].中国医院，2015，19(7)：33-35.
[2]张勘，董伟.上海医疗服务体系现况分析及新医改未来发展的政策建议[J].中国卫生政策研究，2009，2(6)：32-35．
[3]汤佳，王长青.医联体工作的PEST-SWOT模式研究分析.中国卫生质量管理，2016，23(6)：77-80.
[4]医联体发展向专科化方向延伸[J].中国信息界-e医疗，2014，(5)：14.
[5]黄柳.学科医联体诞生[J].中国医院院长，2014，14：27.
[6]万样波，朱夫，杨扬，等.镇江市建立紧密型医疗联合体的探索和实践[J].中华医院管理杂志，2013，29(4)：263-266.
[7]孙喜琢，宫芳芳，顾晓东，等.基乎远程区域医疗联合体的实践与探索--大连市中也医院为例[J].现代医院管理，2013，03：8-10.
[8]梁颖，鲍勇.基于区域医疗联合体的慢性病健康管理[J].中华全科医学，2012，10(8)：1309-1311.
[9]黄培，易利华.3种不同类型医联体模式的实践与思考.中国医院管理，2015，35(2)：16-19.
[10]方力争.我国全科医学的学科发展前景[J].全科医学临床与教育，2014，12(2)：121-122.
[11]方力争，朱文华，王青青.综合性医院全科医学学科建设的意义和内涵探讨[J].中华全科医师杂志，2013，12(6)：422-424.
来源：中国卫生质量杂志
